A pszoriázis tünetei, etiológiája és kezelése

Bevezetés
 
A pikkelysömör (pszoriázis) egyike a legrégebben ismert borbetegségeknek. Minden életkorban és mindkét nemben egyaránt elofordul, leggyakrabban a 2-3. évtizedben jelentkezik eloször. Klíma- és étrendi változások, idegi behatások, krízishelyzetek után, néha lázas betegséget követoen jelentkezik és spontán is visszafejlodhet. Az európai országokban, így Magyarországon is a népesség mintegy 1,5-2%-át érinti.

Tünetek

Kezdetben csak meghatározott helyeken jelentkeznek a viaszfehér, alvadt gyertyacseppre emlékezteto, vaskos pikkelyes felrakódásokkal borított kiütések. Máskor, foleg a gyermekkori esetekben, az egész testen egyszerre, kölesnyi, rövid ido múlva hámló, apró, élénkvörös elváltozások keletkeznek. A tünetek nem nedveznek, nem fertozodnek felül és nem fekélyesednek ki. A beteg egyének belso szerveiben a borbetegséggel összefüggo működészavart kimutatni nem lehet.
A pszoriázis lefolyása betegenként különbözo. Vannak, akiknél a tünetek kis területre lokalizálva évtizedeken át szinte ugyanazon állapotban mutatkoznak, míg másoknál az akut fellángolásokat tünetmentes idoszakok követik.

A bőrtünetek egyes pikkelysömörfajták esetében:

• Foltos (plakkos) pikkelysömör (a pikkelysömöresetek 75-80%-a): Ezt a fajtát kiálló, megvastagodott vörös bőrterületek jellemzik, amelyeket ezüstfehér hámlós réteg borít. Leggyakrabban a térden, a könyökön, a fejbőrön, a fülek mögött, a keresztcsonton, a köldökön, a farpofák között és a nemi szervek tájékán jelenik meg.
• Pöttyös (guttate) pikkelysömör (a pikkelysömöresetek 15-20%-a): Csepp alakú, vékony, változó átmérőjű pikkelyekből álló kiütések jellemzik, amelyek nagy része a törzsön és néha az arcon található.
• Pusztuláris pikkelysömör (a pikkelysömöresetek 2%-a): Általában idősebb betegeknél fordul elő. Új betegségként, vagy a plakkos pikkelysömör kiújulásaként jelenik meg. Jellemzője az elsősorban a kézfejen és a talpon megvörösödött bőr.
• Eritrodermikus pikkelysömör (a pikkelysömöresetek 1-2%-a): Ezt a típust gyulladt kiütések jellemzik, amelyek a testfelület nagy részének, vagy akár az egész testfelületnek a vörösödésével járnak együtt.
• A fejbőr pikkelysömöre (a pikkelysömöresetek 50 %-a): Ez plakk típusú pikkelysömör.
• Inverz pikkelysömör: Általában testhajlatokban, ráncokban (pl. a hónaljban, az ágyékban, súlyosan elhízott személyek bőrhajlataiban) fordul elő. A kiütések általában simák és vörösek, de nem hámlanak

A pszoriázis etiológiája

A betegség kóreredete ma sem tisztázott. A pszoriázist – mivel egyes családokban halmozottan fordul elo – az öröklodo betegségek közé sorolják. A betegség kialakulását és lefolyását immunológiai, idegi, hormonális, táplálkozási és külso környezeti hatások egyaránt befolyásolják. Sokszor szerepel provokáló tényezoként bakteriális gócfertozés. Ennek tisztázása miatt célszerű fogászati, fül-orr-gégészeti és nogyógyászati vizsgálatot végeztetni.
A bor elsodleges feladata a szervezet és a környezet harmonikus elválasztása. A bor környezettol való elválasztást megvalósító funkcióval rendelkezo legfontosabb rétege a felhám (epidermisz). A bor hámsejtjei az egészséges borben 21-28 nap alatt jutnak el az alsó sejtsorból a legfelsoig. Ez az ido a pszoriázisos hámban 3-4 napra rövidül, ami azt eredményezi, hogy a legfelso réteg hámsejtjei éretlenek. Az epidermisz legfelso rétegébe jutó, maggal rendelkezo hámsejtek képtelenek biztosítani a bor külvilág felé történo lezárását. A betegség kialakulásában fontos szerepet játszanak az aktivált neutrofil granulociták és a T limfociták valamint e sejtek által termelt mediátorok (citokinek, leukotriének, eicosanoidok). A pszoriázis lefolyását elonyösen befolyásolják ezért az immunrendszerre ható gyógyszerek (például Cyclosporin A, Methotrexat). Ezek az adatok a pszoriázis autoimmun eredetére utalnak, ez azonban napjainkig nem nyert egyértelmű igazolást. A genetikai hajlam miatt értheto, hogy nem ismerünk olyan gyógyszert vagy kezelési eljárást, amelynek segítségével végleges gyógyulás lenne elérheto. A terápiás lehetoségek azonban biztosítják a tünetmentesség elérését, melyhez általában négy-hat hétig tartó kezelésre van szükség. A hosszabb-rövidebb ideig fennálló panaszmentes idoszakot azonban a pszoriázis ismételt kiújulása követheti.

A pszoriázis kezelésének lehetőségei

Kezelés külsőleg gyógyszeres kenőcsökkel

A kezelés elso lépése a pikkelyek leoldása, melyet helyileg alkalmazott, általában  5-10% szalicilt tartalmazó kenocsökkel érhetünk el. A pikkelyek eltávolítása után a fokozott hámsejtosztódás és a gyulladásos folyamat gátlása, valamint a hámsejtek érésének serkentése a cél.
Ezeket a hatásokat lokálisan használt készítményekkel, például dithranol-, kortikoszteroid- és vitamintartalmú kenocsökkel érhetjük el a leghatékonyabb módon. Kortikoszteroidtartalmú külso terápia esetén, mivel krónikus, recidiváló betegségrol van szó, számolni kell a hosszan tartó kortikoszteroidkezelés mellékhatásaival.
A helyi kezelést támogatják a szervezet egészére ható balneoterápiás, diétás és klímaterápiás tényezok is. Pszoriázisos betegek étrendjében sok gyümölcs fogyasztása mellett elsosorban az állati zsírok, kisebb mértékben az állati fehérjék korlátozását ajánlják. Régebben rendszeresen adtak kúraszeűen C- és B- vitamint.

Szisztémás kezelés

Ha a betegség a testfelszín több mint 10-15%-át érinti, a helyi kezeléssel elérheto eredmény korlátozott. Ilyenkor a leggyakrabban használt szer az aromás retinoid, amely elosegíti a hámsejtek érését. Másik lehetoség a methotrexat adása, amely elsosorban a hámsejtekre kifejtett osztódást gátló tulajdonsága révén hat. Mindkét kezelés alkalmazásakor figyelemmel kell lennünk az esetleges mellékhatásokra, melyek miatt a betegek rendszeres ellenorzése indokolt. A kortikoszteroidkezelés szisztémásan alkalmazva is javítja a bortüneteket, azonban a szteroid leépítésekor az eredetinél súlyosabb tünetek kialakulásával kell számolni, ezért ez a kezelés pszoriázisban ellenjavalt.

Fényterápiás eljárások

Az a felismerés, hogy a különbözo hullámhosszú, főleg UV-A és UV-B fénysugarak a bor sejtjeire és alkotó elemeire különbözo hatást fejtenek ki, megfogalmazta a speciális fényforrások és fénykezelési eljárások kifejlesztése iránti igényt. Így napjainkban több modern fényforrást alkalmazó eljárással rendelkezünk, melyek lehetové teszik számos borbetegség hatékony kezelését. A fény által kifejtett hatást kedvezoen befolyásolhatjuk fényérzékenyíto szerekkel (pl. psoralen), valamint holt-tengeri sót tartalmazó, hipertóniás sós vízben történo besugárzás révén.
Kimutatták, hogy a 330-370 nm-es hullámhosszú fénybesugárzás hatására a psoralen a sejtekben a DNS timidinjeihez kötodik és a DNS kettős spirál szálai között keresztkötést hoz létre. Ennek következtében a sejt átmenetileg osztódásra nem képes. Kezdetben a fényérzékenyíto szert (8-methoxi psoralen) külsoleg, ecsetelo formájában alkalmazták majd a nagyobb hatékonyság érdekében szisztémásan (per os) is adták. A kezelés PUVA (Psoralen+UVA) terápiaként vált ismertté, és világszerte elterjedt. A terápia egyik változata, amikor a fényérzékenyíto szert fürdovízben oldva, a borön át juttatják a szervezetbe (PUVA-fürdo kezelés). Ilyenkor a fényérzékenyíto hatás csak rövid ideig érvényesül, és így a kezelés a nyári hónapokban is biztonsággal alkalmazható.
A széles sávú UV-B fototerápia esetén olyan fényforrást használnak, amelynek hullámhossztartománya 292,5–335 nm között van, és intenzitás maximuma 305 nm. Másik lehetoség a keskeny sávú UV-B fototerápia, amely során 308-311 nm körüli intenzitás maximumú fényforrást használnak. Feltételezik, hogy mindkét kezelés elsosorban közvetlenül a hámsejtek osztódását gátolja, s így fejti ki pszoriázisban a kívánt hatást.
Az UV fényterápiás kezeléseket –a pszoriázis által érintett terület kiterjedésétől függően- végezhetik lokálisan vagy akár a teljes bőrfelületen kabin-szerű készülékekkel.

Balneoterápia

Az orvosok és a laikusok körében egyaránt régóta ismert, hogy a makacs, idült pszoriázisos betegeknél jó hatású lehet a balneoterápia. Magyarországon elsosorban a harkányi, a mezokövesdi és a parádi kénes víz jön szóba pszoriázisellenes gyógyfürdoként.
A holt-tengeri só hatékonyságát számos betegség kapcsán leírták. A hatás összetett, ilyenkor a speciális fényviszonyok miatt inkább balneo-fototerápiáról beszélhetünk. Pszoriázisban szenvedok tünetes és tünetmentes borébol, valamint egészséges egyének biopsziás anyagából származó sejttenyészetekben kimutatták, hogy a holt-tengeri sós víz alkotóelemei, a magnéziumklorid, valamint a magnéziumbromid gátolják a fibroblaszt növekedést. Ezen túlmenoen az is igazolt, hogy a humán polimorfonukleáris leukocitákban a magas koncentrációjú magnéziumion gátolja az eicosanoidképzést, így gátolja a granulociták gyulladáskelto aktivitását.  A balneoterápia jó hatásának létrejöttében a fent leírtakon kívül fontos szerep jut a klímaváltozásnak, a napfénybesugárzásnak, a megváltozott étrendnek, valamint a stresszmentes környezetnek.

Szinkron balneo-fototerápia

A pszoriázis kezelésére kidolgoztak egy olyan eljárást, amely a holt-tengeri körülmények mesterséges létrehozásával segíti elo a betegek tünetmentessé válását. A kezelés lényege, hogy a betegek hipertóniás holt-tengeri sót (TOten MEer SAlz = TOMESA) tartalmazó vízben fürödve részesülnek UV-B tartományba tartozó keskeny sávú (311 nm) fénybesugárzásban. Az UV-B besugárzás vonatkozásában komputer által ellenorzött készülék felügyeli a bor típusának megfelelo dozírozását, a víz összetételét és tisztaságát szűroberendezés biztosítja. A számítógép vezérelte, jól kontrollálható eljárás TOMESA néven vált ismertté.

Kezelés monoklonális antitestekkel

A psoriasis előzőekben leírt, pl. methotrexáttal, ciklosporinnal történő gyógyszeres kezelésének toxikus mellékhatásai jól ismertek. Az utóbbi években került bevezetésre az infliximab nevű hatóanyag a középsúlyos-súlyos psoriasis rutin jellegű terápiájában. Az infliximab egy monoklonális antitest (ellenanyag), amely parenterális adagolással a vérkeringésbe juttatva kapcsolódik a tumor nekrózis faktorhoz és így gátolja annak hatását. A tumor nekrózis faktor az immunsejtekből felszabaduló gyulladásos citokin, amelynek fontos szerepe van a psoriasis patomechanizmusában. Az infliximab többszöri, injekciós vagy infúziós beadását követően hatását több hét vagy akár hónap alatt fejti ki. Alkalmazása biztonságos és kiemelkedően hatékony a előbbiekben részletezett hagyományos módszerekhez képest. Az infliximab kezelés költségei és a várható terápiás előny / kockázat tekintetében csak a középsúlyos-súlyos eseteknek javallt abban az esetben, ha más módszer vagy gyógyszeres terápia (pl. korikoszteroidok) hatástalannak bizonyultak.

Az atópiás dermatitisz

Tünetek

Az atópiás dermatitisz krónikusan fennálló bőrgyulladás, amely bőrszárazsággal, gyulladással, intenzív viszketéssel és gyakori fellángolásokkal jár együtt.  A tünetek a csecsemőkorban kezdődnek, általában a 2-3. hónap során. A klinikai kép a betegek 60 százalékában az 1. életévre, 90 százalékában az 5. évre fejlődik ki. Az atópiás dermatitisz bőrtünetei az életkorral változnak, ennek alapján 3 fő formát lehet elkülöníteni: a csecsemőkori, a kisded- ill. kisgyermekkori, valamint az ifjúkori formát. A korai bőrjelenségek általában az arcon jelentkeznek viszkető, hámló, illetve nedvedző vörös foltok formájában. A bőrszárazság és a viszketés állandó tünete a betegségnek.
Kisdedkortól a tünetek egyre inkább a hajlatokban, típusosan a térd- és könyökhajlatban, nyakon jelennek meg, de az arcbőr és a szemhéjak vörössége és hámlása is gyakori tünet. A tünetek fokozatosan mennek át az ifjúkori formába, ahol az idült hajlati bőrgyulladás mellett a tenyerek, talpak érintettsége, valamint a végtagokon látható, erősen viszkető, vörös csomócskák a jellemző tünetek. A kórképben fokozott az IgE-képzés, az atópiás betegek 80 százalékának vérében 5-10-szeres ennek az antitestnek a koncentrációja.

Előfordulás

A csecsemők és a gyermekek leggyakoribb bőrgyógyászati megbetegedése, a lakosság 5-10 százaléka hajlamos e betegségre, az  5 év alatti gyermekek 10-15%-a érintett. Az előfordulási gyakoriság országonként változó. Magyarországi előfordulása a jóléti államokban észlelt igen magas értékekhez hasonló, a legutóbbi felmérések szerint a 19 év alatti korosztály 17, 3 százaléka érintett.

Okok

Az atópiás dermatitisz veleszületett hajlam alapján fejlődik ki. Az ún. "atopiás alkat" alatt azt értik, hogy a szervezet védekező rendszerének labilitása következtében a beteg viszketéssel, bőrgyulladással reagál különböző külső ingerekre. Az immunrendszer bizonyos esetekben kórosan túlműködik -ez az allergiás hajlam -, más esetekben nem reagál elég gyorsan és hatékonyan, ez a magyarázata az atópiásoknál gyakori másodlagos bőrfertőzéseknek. Az atópiás alkat önmagában nem betegség, de megnyilvánulhat ún. atópiás betegségek formájában. Ilyenek az atópiás dermatitisz és bizonyos légúti betegségek (krónikus hörghurut, tüdőasztma). Az atópiás betegségek egymással társultan is előfordulhatnak, a betegség kialakulásában a külső környezeti tényezők (klíma, allergének, ruházat, elfogyasztott ételek) is szerepet játszanak. Fertőző betegségek valamint elhúzódó vagy súlyos stressz is elősegíti a betegség tüneteinek kialakulását.
A hajlam öröklődése igen bonyolult, ezért előfordulhat, hogy az atópiás gyermek családjában nincs más ismert atópiás beteg, de a szülőknél, nagyszülőknél gyakran találnak allergiás betegségeket (szénanátha, tüdőasztma, fém- vagy vegyszerérzékenység okozta bőrgyulladás). Erős allergizáló tulajdonságú anyagokat tartalmazó ételekre (pl. tehéntej, tojásfehérje, hal, búza, szója) már csecsemőkorban is kifejlődhet túlérzékenység, ezért ezeket célszerű kerülni a gyermek legalább egyéves koráig.

Diagnózis

A jellemző bőrtünetek és az intenzív bőrviszketés esetén könnyű a diagnózis felállítása. Az orvos a következő vizsgálati eredmények alapján határozza meg a tünetek pontos okát: családi anamnézis (allergiás rhinitis, asztma, szénanátha előfordulása), bőrelváltozások életkorfüggő helyen való megjelenése és formája, vérvételt követően a szérum IgE szint vizsgálata. A betegek többségénél ez kórosan magas, de betegség normális értékek mellett sem kizárt. Az eozinofil sejtek magas száma is atópiás dermatitiszre utalhat.
A differenciál diagnózis során az atópiás dermatitisz elkülönítendő az egyéb dermatitiszektől: például seborrhoeás, primer irritatív, fertőzéses ekcematoid dermatitiszektől és a többi, hasonló tünetekkel járó betegségektől, mint például a pszoriázistól.

Kezelés, megelőzés

Atópiás hajlam esetén alapvető az első hónapokban a táplálék-allergének kerülése anyatejes táplálás, illetve szükség esetén speciális tápszerek segítségével. Nagyon fontos a megfelelő bőrápolás - speciális nem szárító fürdetőszerek használata, a kiszáradást megakadályozó, megfelelő bőrápoló, hidratáló, bőrzsírozó kenőcs rendszeres alkalmazása, a forró víz és a habfürdők kerülése. Célszerű kerülni az érintkezést a dörzsölő textíliákkal, mohairrel, gyapjúval is.
Enyhe tünetek esetén ez önmagában is megfelelő lehet a tünetmentes állapot fenntartására. A bőrszárazság csökkentésére emolliensek, hidratáló krémek alkalmazhatók. Erősebb bőrpír, viszketés, hámló bőrtünetek esetén azonban elengedhetetlenül fontos a hatóanyag-tartalmú helyi kezelés. A betegség egyik legkellemetlenebb tünetét, a bőrviszketést antihisztaminos kenőcsökkel, hidrogélekkel kezelik. A viszketés megszüntetésével a beteg kevésbé vakarja az érintett területet, így kisebb a felülfertőzések veszélye, és az antiallergiás hatás révén megelőzhető az atópiás légúti tünetek kialakulása is. A szteroidok oldatban, gélben, krémben, kenőcsben alkalmazva is igen hatékony gyulladáscsökkentők. A helyi szteroid kezelésnek, ha nem a megfelelő készítményt vagy nem megfelelő módon és ideig alkalmazzák, lehetnek mellékhatásai. A bőr elvékonyodik, faggyútermelés csökken (a bőr kiszárad) értágulatok, striák keletkeznek. Kiterjedt bőrfelület kezelése során a bőrön keresztül történő felszívódás következtében általános tünetek is megjelenhetnek. A mellékhatások kialakulása a beteg egyéni érzékenységétől is függ.
Korábban is ismert volt a fototerápia, a megfelelő spektrumú UV fény jótékony hatása. Az újabb kutatások a káros sugarak kizárásával, a hatékony hullámhosszú fénnyel való kezelés eredményességéről számolnak be.
Eredményes vizsgálatok vannak ezeken felül immunszupresszív anyagok, helyileg ható kalcineurin-gátlók (a T-sejtek aktiválódását gátolják) használatát illetően valamint tacrolimus, pimecrolimus hatóanyagú kenőcsökkel. A helyileg használható immunszupresszív vegyületek a bőrön eredményesen fejtik ki gyulladásgátló hatásukat, ugyanakkor nem szívódnak fel a szervezetbe, gyakorlatilag elhanyagolható mennyiségben kerülnek a véráramba, így nem okoznak általános tüneteket, és helyi mellékhatások kialakulásától sem kell tartani.
Súlyos, gyakori fellángolásokkal járó esetekben szükség lehet egyéb kezelésekre is, például fürdő-fény terápia alkalmazására. A szisztémásan alkalmazott szteroid- és immunszuppresszív kezelés kizárólag indokolt esetben és erre alkalmas kórházi osztályon történhet.
Az atópiás dermatitisz kezelése összetett, az eredményes, mellékhatás-mentes kezelés alapfeltétele a rendszeres gondozás, mely gyermekbőrgyógyász és bőrgyógyász feladata. A kezelés eredményessége a jól megválasztott, bőrállapottól függő kezeléstől és az orvos-szülő-gyermek megfelelő együttműködésétől függ.

A vitiligo

A betegség általános leírása

A vitiligo egy szerzett idiopatikus rendellenesség, amelyben hiányoznak a működő melanociták. Altalában 20 éves kor körül kezdődik, de a fehér foltok bármely életkorban jelentkezhetnek, sőt előfordul, hogy valaki ilyen foltokkal születik. A foltok egyes esetekben állandó méretűek maradnak de többnyire lassú növekedést mutatnak. Ritkán a teljes testfelületen szétterjed és teljes pigmentvesztést okoz. A leggyakrabban érintett testrészek az arc, a kézfej, hónalj, köldök, anogenitális rész körüli bőr és az alsó végtagokon a sípcsont feletti bőr. A legtöbb esetben a foltok elhelyezkedése a test két oldalán nagyjából szimmetrikus. Nem ritka eset, hogy a pigmenthiányos foltban a szőrzet is elveszti színét. A vitiligoban szenvedő emberek nagy része jó általános egészségi állapotnak örvend, ám maga a betegség - ártalmatlansága ellenére - másodlagos veszélyeket rejt (gyors leégés a napon, amely akár még bőrrák kialakulásához is vezethet). A vitiligot társbetegségek is kísérhetik. Pl.: pajzsmirigy betegség, savhiányos gastritis, Diabetes mellitus (cukorbetegség), Addison-kór (idült, elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség), Anémia pernicióza (vészes vérszegénység), stb. A kívülállók a riasztó foltok és az ismerethiány miatt gyakran gondolják azt, hogy a vitiligo fertőző betegség, és ennek megfelelően reagálnak. Ez rendkívül megnehezíti a vitiligos betegek életét, mindennapjait. Különösen a gyermekeknek és a tinédzsereknek jelenthet nagy lelki terhet ez a betegség. A vitiligo világszerte a lakosság körülbelül 1-2 %-át érinti.

A vitiligo oka

A vitiligo oka nem ismert, és súlyosabb betegségekhez hasonló volumenű kutatása sehol a világon nem is folyik. Nem ismert olyan rendellenesség, amely mindig együtt járna a vitiligoval. Ha a betegség oka nem is ismert, létezik néhány feltételezés erre vonatkozóan: a legszélesebb körben elfogadott hipotézis szerint a vitiligo autoimmun-betegség, vagyis a test védekezőrendszere maga pusztítja el a melanocitákat, valamilyen okból idegennek minősítve azokat.  Megfigyelték, hogy a vitiligo gyakran jelenik meg komoly lelki trauma után, vagy hosszabban tartó súlyos lelki terhelés során. A vitiligo gyakran családi halmozódást mutat. Számos eset ismert, amikor családon belül, vérrokonok körében többen is érintettek a betegsében, ez pedig nyilvánvalóan arra utal, hogy a vitiligora való hajlam bizonyos fokig örökölhető.

A vitiligo kezelése

A vitiligo jelenleg nem gyógyítható, de léteznek olyan kezelési módok, melyek segíthetnek csökkenteni vagy megszüntetni a pigmenthiányos tüneteket. A vitiligo kezelése hosszadalmas, és gyakori a betegség visszatérése. Igen ritka esetben a vitiligo spontán "gyógyul" (tünetmentessé válik), anélkül, hogy a beteg bármit tett, vagy életvezetésén bármit változtatott volna ennek érdekében.
Megoszlik az orvosok véleménye a külsőleges vagy szisztémás gyógyszeres kezelés és különféle UV-fototerápiás kezelések hatékonyságát illetően. Lényeges, hogy a betegek pontosan tisztában legyenek a legfontosabb tényekkel, mivel így elkerülhető vagy legalábbis csökkenthető az esetleges csalódottság érzése. Testrészenként más és más lehet a hatékonysága akár ugyanannak a kezelési módszernek (arc, kéz, egyéb testrészek). A vitiligos foltok bármikor visszatérhetnek a kezelés helyén.
Néhány kezelés nem alkalmazható egyes betegségeknél, állapotoknál, gyermekeknél, terheseknél, azoknál, akik a közeljövőben gyermeket szeretnének vállalni. Vitiligonál a bőrgyógyász, illetve a szakorvosok feladata az esetleges társbetegségek, gócok, hiányállapotok felderítése és kezelése.